Examen Del tórax

El tórax es la parte superior del tronco, se sitúa entre el cuello y el abdomen. El tórax alberga y protege al corazón y a los pulmones así como a ciertos órganos abdominales (bazo e hígado).y órganos vitales del cuerpo humano.
Este examen incluye:
Inspección
auscultación
palpación
percusión

1. Inspección
   

Se obtienen pocos datos, únicamente la presencia del “choque de punta”: se produce por contacto del ápex del corazón con la pared torácica izquierda. En la sístole (contracción del ventrículo izquierdo) se produce un giro del ventrículo izquierdo hacia la izquierda, con lo que el ápex choca. Coincide con el inicio de la sístole cardiaca. En grandes animales no se suele ver el choque de punta porque choca toda la pared del ventrículo izquierdo.

ESTADO DE LA PIEL

Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar síntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:

Indicadores de trauma reciente o antiguo: equimosis, heridas, cicatrices, patológicas o quirúrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre su origen y evolución.

Bandas o zonas de eritema con vesículas o costras que, sobre el trayecto de nervios intercostales, indican herpes zóster. En etapas tempranas el paciente puede no haber observado las alteraciones cutáneas características y relatar un dolor que puede estimarse erróneamente como pleural.

Circulación venosa anormal: se observa en obstrucción mediastínica de la vena cava superior, casi siempre neoplásica, con ingurgitación de las venas de la parte alta del tórax, cuello y cabeza; cianosis de igual distribución y edema de la misma zona (edema en esclavina).


CONFORMACION DEL TORAXDebe observarse primero la forma y simetría general del tórax y luego las deformaciones localizadas.
Existen algunas conformaciones características: Tórax en tonel, En esta alteración el diámetro anteroposterior del tórax está aumentado, aproximándose al transversal.

Cifoescoliosis; Es la máxima distorsión torácica por combinación de cifosis y escoliosis de la columna dorsal.

Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum; Consisten en la prominencia angulada del esternón o depresión del mismo, respectivamente.

Tórax raquítico; Por la mayor maleabilidad de los huesos en el niño con raquitismo.

La auscultación del tórax

La auscultación es un procedimiento clínico de exploración física que consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el área torácica o del abdomen, para valorar los sonidos normales o patológicos producidos en los órganos (contracción cardíaca, soplos cardíacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.).1 Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico son: roncus, crepitus (o crepitantes), sibilancias y estertores.

Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:
Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente.

Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta, aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico.
Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida.


Tipos de sonidos auscultatorios pulmonares normales:
Laringotraqueal:Este ruido se percibe con mayor intensidad en laringe, tráquea y esternón. Característicamente es un ruido brusco y soplante que se emite durante la espiración.

Murmullo vesicular:Este ruido se percibe en todas aquellas partes en que el pulmón este en contacto con el tórax. Se ausculta en el tórax posterior a nivel de vértice, partes medias y bases de los pulmones. Se origina por la entrada de aire hacia los alveolos pulmonares durante la inspiración. Característicamente es suave y armónico. Cuando se considera normal se denomina "murmullo vesicular".

Auscultación cardiacaEl fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico.

Auscultación digestivaAl aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales, que según su frecuencia o intensidad indican normalidad o patológica.

Auscultación DopplerUtilizando un Doppler continuo de 2 MHz, similar al empleado en obstetricia para la auscultación de latidos fetales, es posible auscultar movimientos valvulares y flujos sanguíneos en el corazón adulto. Esta técnica permite explorar fenómenos indetectables a la auscultación clásica con estetoscopio y ha demostrado una sensibilidad superior en el diagnóstico de valvulopatías aórticas y alteraciones en la relajación diastólica del ventrículo izquierdo.

Normas durante la auscultación efectuar auscultación directa;Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta.

La palpación del tórax

Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden ser corroborados y complementados por la palpación, que añade información que permite afinar la interpretación: sensibilidad dolorosa, relación con estructuras torácicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Además, informa sobre el tono y contracción de los músculos, la existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos y nervios.

VIBRACIONES VOCALESLas vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar dan origen a una percepción táctil en la superficie torácica denominada vibraciones vocales.
El contenido aéreo del pulmón transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta, características de la voz aguda de la mujer y del niño. Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyección de grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y para su producción se instruye al paciente decir "treinta y tres" o cualquier otra locución que tenga varias letras “"r"”.
FREMITOS.

Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden también dar origen a vibraciones palpables o frémitos, que se perciben en las mismas áreas donde se ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar frémitos y, ocasionalmente, también se pueden percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja.

PERCUSIÓN DEL TORAXEl tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los órganos mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torácica se obtienen diferentes sonidos según la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clásicamente se pensaba que lo que entraba en vibración y producía el sonido era el contenido mismo, pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del contenido en contacto inmediato con la pared influye modificando el grado de tensión de ésta, tal como lo hace una mano presionando con diferente fuerza sobre el parche de un timbal. En una autopsia la percusión directa sobre el pulmón mismo origina un sonido totalmente diferente al obtenido al percutir la pared torácica.

La percusión puede realizarse de dos formas:
Directa: Se realiza golpeando el tórax con los pulpejos de la mano percutora. Es útil en derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una especial sensación de resistencia, que caracteriza lo que más adelante describiremos como matidez hídrica.

Indirecta: Es la más usada y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la densidad de los órganos torácicos subyacentes a la pared bajo el dedo receptor, sino también zonas vecinas, enmascarándose lesiones localizadas.

Los diferentes sonidos del tórax:
Resonancia o sonoridad normal; Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmón normal, sin contacto de otros órganos.

Matidez o matidez; Es un ruido corto, de tonalidad más alta que el anterior, que da la impresión de golpear sobre un sólido. La percusión sobre el muslo lo produce en forma típica.

Sub matidez; Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado y la matidez de un sólido.
Hipersonoridad. Es un ruido más intenso, más alto y más largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.

Timpanismo;Es la exageración del ruido anterior que adquiere un carácter musical. Normalmente puede observarse sobre el estómago lleno de gas y, patológicamente, sobre un neumotórax extenso.

Concepto médico en semiología quirúrgica

Disnea
Es una afección que involucra una sensación de dificultad o incomodidad al respirar o la sensación de no estar recibiendo suficiente aire.

Ortopnea
Respiración difícil, hasta el punto que el paciente debe permanecer sentado o de pie.

Bradipnea
 Lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como normales en el paciente. Pausas respiratorias: periodos de ausencia de respiración superior a 10-20 segundos.

Hemoptisis
Salida de sangre en mayor o menos cantidad procedente de las vías aéreas exteriorizada por accesos de tos. La sangre suele ser espumosa debido a que se presenta mezclada con aire. Las causas de la hemoptisis pueden proceder de una bronquiectasia, quistes, tuberculosis pulmonar, tumores bronquiales o pulmonares, hipertensión arterial, etc. Es importante distinguir entre el vómito de sangre procedente de las vías digestivas, que se denomina hematemesis, y la expectoración de sangre procedente de la nariz, laringe o faringe.

Broncoespasmo
Es el estrechamiento del espacio interno del bronquio, que es producido gracias a la  inflamación de la mucosa interna, por actividad física, por contracción del músculo externo de las paredes bronquiales o producidas por broncodilatador (broncoespasmo paradójico.


Apnea
Ausencia de movimientos respiratorios.

Bradifigmia
Es lentitud del pulso debida a la lentitud de los latidos del corazón.

Taquipnea
 Aumento de la frecuencia respiratoria.

Taquiarritmia
Forma rápida e irregular del ritmo cardíaco

Taquicardia
Aceleración de la frecuencia cardíaca

Hemotórax
Es la acumulación de sangre en el espacio entre la pared torácica y el pulmón.

Quilotórax
Se define en medicina como la presencia de fluido linfático en el espacio pleural.

Neumotórax
Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar.

Thrill
 Es un fenómeno cardíaco que se aprecia en la palpación cardíaca. Se podría describir como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significación patológica.

Frénico
Se refiere al nervio del plexo cervical, también llamado nervio de Bell. Relativo al diafragma.

Piotórax
Es una acumulación de pus en el espacio pleural.
Edema pulmonar
Es una acumulación anormal de líquido en los pulmones que lleva a que se presente hinchazón.

Crepitante
Sonido similar al que se obtiene frotando los cabellos entre los dedos o echando sal al fuego. Se produce cuando el aire pasa por los canalículos pulmonares en la congestión hipostática, en el primer período de la neumonía o en alteraciones de la circulación pulmonar de causa cardiaca.

Enfisema
 Es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que implica lesiones en las bolsitas de aire de los pulmones (alvéolos). Como consecuencia, el cuerpo no recibe el oxígeno que necesita.

Enfisema subcutáneo
 Presencia de aire libre o de gas en los tejidos subcutáneos. El aire o el gas pueden proceder de la rotura de una vía aérea o un grupo de alveolos y emigrar a través de los espacios subdurales hasta el mediastino y el cuello. La cara, el cuello y el tórax pueden tener un aspecto tumefacto.

Taponamiento cardiaco 
Compresión cardíaca producida por la acumulación en el saco pericárdiaco de líquidos o sangre procedente de la ruptura de un vaso sanguíneo del miocardio, como ocurre en una herida penetrante.

Insuficiencia cardiaca
 Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo.

Índice cardiotorácico
Relación entre el diámetro del corazón y el del tórax, medida sobre una telerradiografía de frente. No debe sobrepasar de 0,50 en el adulto y de 0,55 en el lactante.

Sibilancia
Ruido pulmonar accesorio producido por el paso del aire a través de los pequeños bronquios con la luz estrechada.


Soplo
El soplo es un sonido característico que un médico detecta al examinar diversas partes del cuerpo vinculadas a lo cardíaco


Hemotorax
Derrame de sangre en el tórax, especialmente en la cavidad pleural.
PCA
Proteína C activada
Hipercalemia
Exceso de potasio en la sangre

Hipercapnia
Aumento del CO2 disuelto en el plasma sanguíneo

Hiperémesis
Vómitos excesivos y persistentes

Hiperemia
Exceso de sangre en los vasos de un órgano

Hiperestesia
Sensibilidad exagerada

Hiperglucemia
Tasa exagerada de glucosa en la sangre

Hiperhidrosis
Sudación exagerada

Hiperlipidemia
Aumento de la cantidad de lípidos en la sangre

Hiperostosis
Engrosamiento de un hueso

Hiperpirexia
Fiebre extremadamente elevada

Hipovolemia
Aumento anormal de volumen de sangre circulante


Hipoacusia
Disminución de la audición                         

Examen del abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales.

Es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen.

1. Inspección

Esquemáticamente debemos observar:
Configuración general: según el ángulo que forma el reborde costal a nivel del Cartílago xifoideo; Recto: normolineo; agudo: longilineo; obtuso: brevilineo. –

Deformaciones: que pueden ser generalizadas como un abdomen distendido o excavado, etc. o localizadas como ser la presencia de una tumoración (Colecistitis), vólvulo, etc.

Piel: describiremos el aspecto de la misma, su coloración, la presencia de nevus Manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales. Según Su dirección se las clasifica en a) verticales, b) horizontales y c) oblicuas. Según su relación con el ombligo serán supra, infra o supra-infra umbilicales y en relación a la línea media pueden ser medianas o paramedianas, izquierdas o derechas. También referiremos la presencia o no de circulación colateral y sus variantes: centrífugas ascendentes o descendentes.
Ombligo: pondremos atención en observar su ubicación (normalmente equidistante
Del pubis y apéndice xifoideo), su forma, presencia de secreciones o tumoraciones, etc.

Movimientos: se pueden encontrar:
Latidos relacionados con el pulso arterial aórtico, normal o patológicos (aneurismas). Y con la diástole cardíaca que se manifiesta como un latido negativo en epigastrio. Movimientos respiratorios (muy importante, ya que su ausencia nos hace sospechar la presencia de un abdomen agudo).
Movimientos intestinales que corresponden al peristaltismo intestinal que se observa en caso de oclusión intestinal o emaciación extrema con adelgazamiento de la pared Abdominal.

Palpación
 Superficial o amansamiento: consiste en deslizar la palma de la mano y dedos Suavemente por toda la piel del abdomen sin hacer presión de manera de lograr la Confianza del paciente y obtener algunos datos como la temperatura, presencia de Tumoraciones o sensibilidad exagerada (hiperestesia cutánea, signo de peritonitis).

Mediana:
a) Tensión superficial: realizando la flexión de la articulación metacarpo falángica de la mano exploradora colocada paralela a la línea media del abdomen y comenzado desde la fosa ilíaca hacia arriba y luego comparando zonas simétricas, se obtiene una noción de la resistencia que ofrece la pared abdominal. (Está aumentada en caso de Ascitis, tumores, peritonitis etc.).

b) Defensa y contractura: lo primero cuando el enfermo contrae los músculos de una región por la presencia de una víscera enferma y lo segundo cuando la contracción Muscular es involuntaria es un reflejo víscero-sensitivo y es expresión de peritonitis (Abdomen en tabla).

c) Puntos dolorosos: son la expresión localizada de la inflamación visceral. Se obtiene presionando con los dedos firmemente en la zona correspondiente y de acuerdo a la Intensidad del dolor se dice positivo +, ++, +++, ++++. Los más comunes son:
1) APENDICULARES: Mac Burney: en la unión del tercio externo con los dos
Tercios internos de una línea que va del ombligo a la espina ilíaca antero superior;
Es positivo en las apendicitis originadas en un órgano en posición normal,
Signo de Meter o maniobra del psoas: consiste en colocar la mano en el punto de Mac Burney y solicitar al paciente que eleve el miembro inferior derecho en
Forma lenta y progresiva sin flexionar la rodilla. De esta manera se contrae el
Músculo psoas y se comprime el apéndice entre él y la mano; si está inflamado
Duele y la maniobra es positiva; se da en las apendicitis retrocecales.

2) VESICULARES: Punto cístico: localizado en la intersección del reborde costal Con la inserción del músculo recto derecho o mejor donde el reborde costal es Cortado por la línea bisectriz del ángulo formado por dos líneas perpendiculares. La percusión del abdomen



PERCUSION
Permite detectar percutiendo suavemente zonas dolorosas más específicas que
Con la palpación. Podemos además descubrir:
Matidez en caso de ascitis, tumores o vísceromegalia;Timpanismo generalizado en caso de íleo o localizado cuando el mismo es Segmentario o hay derrame de aire en la cavidad peritoneal por perforación de una víscera hueca (signo de Jobert: desaparición de la matidez hepática).

La auscultación del abdomen

Con el estetoscopio detectamos los ruidos hidroaéreos que se producen con la
Actividad intestinal normal. Su ausencia (íleon) 0 su exacerbación (oclusión intestinal) son patognomónicos. Es muy importante para diagnosticar el comienzo de la actividad Intestinal en el postoperatorio inmediato. Siempre que esté indicado debe completarse la semiología abdominal con el Tacto rectal y/o vaginal.                                                                                                                    

Pruebas especiales


Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso


Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado
El dato clínico más importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.

Anomalía del sistema biliar
El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.

Duplicidad del tubo digestivo
Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.

Pólipos rectales
En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.

Onfalitis
La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.

Trastorno patológicos  del ombligo


Quiste del cordón umbilical es un acumulo voluminoso de jalea de wharton  a cualquier nivel del cordón

Persistencia del uraco


Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamaño variable pero casi siempre es fácil de descubrir.


Onfalocele

Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.

Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.

Hernia congénita del diafragma
Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.

Hernia intraabdominal
Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.

Hernia inguinal
En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto.

Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.

Hidrocele

En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck.
Testículo no descendido

La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.

 InspecciónSe observa la simetría, volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones, deformaciones o retracciones y compromiso de la piel. Areola: es la zona pigmentada que rodea al pezón.

Se hará siempre de pie y frente a un espejo. Hay que observar y visualizar el color, el tamaño y la textura. Con el brazo detrás del cuello el músculo del tórax te permitirá observar la simetría entre ambos senos.

Se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza.  La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente, puede ser en forma radial o cuadrante.  La palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón.  Por el pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón. Esta puede tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo como: hemático o purulento.

Tumbada boca arriba en la cama debes buscar los puntos dolorosos o bultos. La palpación se realiza en forma circular de la periferia al pezón o del pezón a la periferia pero siempre de la misma manera. También debes apretar el pezón y observar que no existen secreciones. Si así fuera observa el color de las mismas.
No olvides también explorar tu axila



Nódulo

En caso de la presencia de un nódulo se debe describir:

Ubicación: según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y hora según la esfera del reloj.

Tamaño: se expresa en centímetro

Forma: redondo, alargado, estrellado etc.

Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura.

Bordes: bien definido o difícil de precisar.

El cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer. Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son:

1. La edad (riesgo progresivo).
2. Familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama.
3. Antecedente de haber tenido cáncer de mama.
4. Menarquía precoz( antes de los 12 anos).
5. Menopausia tardía después de los 55 anos.
6. Primer parto después de los 30 anos.
7. No haber tenido hijo.
8. Menopausia después de los 55 anos.
9. Irradiación.

Manifestaciones clínicas comunes a todas las lesiones malignas de la mama.

El signo inicial más común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los casos es indoloro y es descubierto de manera incidental por la paciente o durante un control médico.

1. El 40% de los carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.
2. El 16% en el cuadrante superior interno.
3. El 29%en la región central.
4. El 10 % en el cuadrante inferior externo.
5. El 5% en el inferior interno.
6. El dolor es un síntoma poco común y solo se presenta en 6% de los carcinoma.  

Las lesiones malignas pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis del pectoral mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a la piel supra yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la formación de hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.

El derrame por el pezón es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los pacientes; puede ser de origen fisiológico o patológico, este último ha debido a inflamación o proliferación epitelial. La afección de las vías linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la piel se pone gruesa alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio denominado piel naranja.

El carcinoma inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5 a 3% de todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal infiltrarte con embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a características como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se presenta como difusa o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo nucleares y de linfocitos en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los pacientes ya que hay metástasis axilares en el momento del diagnostico.

Si el carcinoma inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de las mujeres con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.

Los carcinomas tienden a diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el drenaje linfático de la mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios axilares, donde se localiza la mayoría de las metástasis ganglionares.

Clasificación

La clasificación TNM (tumor, nódulo y metástasis) está establecida sobre la base internacional y luego modificada por la unión internacional de lucha contra el cáncer durante la década de los setenta.

Sistema TNM

Tx: el tumor primario puede ser identificado

T0: ausencia de tumor primario:

T1: tumor ˂a 2cm  Tumor; Tumor ˃a 0.5 cm pero ˂ 1cm;Tumor ˃ a 1cm pero ˂ 2 cm:
T2: tumor ˃ a 2cm pero ˂ a 5 cm
T3: tumor ˃5 cm
T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal o a la piel.
         A la pared costal
         A la piel
         A ambos
         Carcinoma inflamatorio

Nx: no hay evidencia de compromiso ganglionar
N0: no hay afectación ganglionar
N1: compromiso de ganglios ipsilaterales, móviles
N2: compromiso de ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes
N3: compromiso de ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.
M0: no hay evidencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia

El cáncer de mama constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

Mamografía

La mamografía es la exploración radiológica de la mama. El objetivo primordial es demostrar la presencia de una lesión y sugerir la naturaleza, benigna o maligna. La mamografía es altamente sensible; alrededor del 10% de los canceres no son detectados por mamografía.

Las masas malignas son irregulares, tentaculares o espiculadas. Si se evidencia calcificación, las benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas, uniformemente densas y concentradas tanto en el centro como en la periferia de la lesión; dicha calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared de los quistes. Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a un área determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la lesión adoptando el aspecto de grano de arena.

Ultrasonido

Originalmente fue utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar micro calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y voluminosas.

Punción con aguja fina
Es de gran utilidad y esta indica previa localización de la lesión mediante esterotaxia ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable al examen físico.

Técnica: con el paciente sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la palpación. Previa antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia la lesión, penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión negativa.

La biopsia estereotáxica tiene un sensibilidad entre 95 y 99%,  aun la lesión menor de 5mm; es un procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones estructurales en el parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje preoperatorio de la lesión no palpable.

 Autoexamen

Las mujeres deben tener el habito de auto examinarse por los menos una vez al mes para esto deben de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.


Si usted decide llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente de 3 a 5 días después del comienzo del período menstrual, tiempo durante el cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.
Si usted ha llegado a la menopausia, realícese el examen el mismo día cada mes.
Primero, acuéstese boca arriba. Es más fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.

Coloque la mano derecha por detrás de la cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecha.
Luego, estando sentada o de pie, examine la axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.

Presione suavemente los pezones, verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda. Utilice uno de los patrones que se muestran en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario. Luego, párese frente a un espejo con los brazos a los lados.

Mire las mamas directamente y en el espejo. Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que luzca como cáscara de naranja.
Igualmente observe la forma y el contorno de cada mama.
Revise para ver si el pezón está hundido.

SEMIOLOGIA QUIRURGICA

La observación General del Paciente

La observación en semiología se refiere al análisis del paciente por medio del sentido de la vista. En esta hay que captar todos los detalles revelables a los sentidos.   Además de ser el primer paso que se debe dar al momento de la consulta, esta nos dará una idea de la severidad de la enfermedad del paciente.   Debe efectuarse con una luz adecuada e inicia en el momento que el paciente ingresa al consultorio médico.   La observación es, por tanto, un instrumento básico para el logro empírico de nuestros  objetivos, constituye uno de los aspectos importantes del método científico.   

Para realizar una evaluación general del estado de un paciente debe considerarse una serie de aspectos como paso previo a la realización del examen físico por sistemas.   Entre estos los cuales destacan: Estado de conciencia, la orientación, la actitud, el decúbito, el hábito, la facies, estado de nutrición, estado de hidratación.

Una buena observación requiere

·        Iluminación adecuada.

·        Un ambiente adecuado.

·        Precaución cuidadosa y mantenimiento de la privacidad del paciente.

Características de la observación científica

·        Sirve a un objetivo ya formulado de investigación.

·        Es planificada sistemáticamente (¿qué se observa, cómo y cuándo?).

·        Está sujeta a comprobaciones de validez y fiabilidad.

Etapas de observaciones: Física y psicológica

·        Físicos

En cuanto a los aspectos físicos a tomar en cuenta en la observación general del paciente, hay que detallar si la enfermedad es aguda o crónica, tomando en cuenta que es crónica si presenta un largo periodo de desarrollo y aguda si se presenta de improviso.   Aparte de eso se observa si el crecimiento y desarrollo del paciente es el adecuado para su edad, la postura que toma, la posición en la que se encuentra, el estado nutricional, la higiene, el tipo de vestimenta y la coloración de la piel.

·        Psicológicos

En la observación Psicológica se observa la conducta del  paciente, la congruencia de la dice y como actúa,  se determina el Estado Emocional, de Temor, de Tristeza, Ansiedad del paciente, si es una persona Congruente. Los diferentes movimientos con la Cabeza, los Brazos y manos, las Piernas y los Pies pueden indicar la invitación al intercambio o no.

Los aspectos Paralingüísticos en la Comunicación pueden permitir a  conocer cuando una persona necesita seguir hablando por el tono de voz o va a terminar. Puede permitir de ver la Tristeza o Depresión si la persona habla con Lentitud.

Las Pausas  pueden ser asociadas con a la Activación y a la Ansiedad, para poder tener tiempo para interpretar un mensaje, tomar una decisión; expresar emociones, reflejar un aspecto, para recordar, Entre otros.

Homeostasis y etapas de la convalecencia Quirúrgica

Homeostasis

 Es el equilibrio en el medio interno del cuerpo, hay mecanismo que regula el equilibrio interno como son los humores de las cuales pueden ser como liquido hormonas y las enzimas.  Es la reacción del organismo ante una agresión o lesión en el cuerpo.

La convalecencia

La Convalecencia es el periodo de recuperación de una enfermedad o lesión.  Las diferentes etapas de la convalecencia son cuatro, las cuales  ayudan a percibir a simple vista el estado del paciente rápidamente.

·        La primera es la fase aguda

 Se caracteriza porque el paciente adopta una posición fija, hay aumento de temperatura, aumento de la frecuencia cardiaca, anorexia, bajo  estado de ánimo, inhibición de hormonas sexuales.

·        La segunda etapa es la fase de crisis

Se caracteriza por que el paciente ya siente dolor, hay interés de comer alimentos, hay peristaltismo, se interesa por el medio que le rodea, hay excreción de gasas, y hay pequeña  excreción de nitrógeno.

·        La tercera fase es la anabólica

Característica ya hay aumento de la fuera o animo, aumento del apetito, balance nitrogenado.

·        La cuarta fase es de aumento de grasa

 Característica aumento deseo sexual, come mucho, aumento de peso.
 

                            

Conceptos Generales de la Semiología Quirúrgica

Propedéutica

 (Del griego pro, y paideuein, enseñar, de país, niño.) Enseñanza de los elementos de una ciencia, preparando al estudiante para recibir una enseñanza más completa

Semiología

 Es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades, y de sus secuencias.

Diagnóstico

 Consiste en la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica.

Signos

 Son manifestaciones objetivas, físicas (dilatación cardiaca, modificación del pulso) o químicas (albuminuria, hiperglucemia) que de reconocen al examinar al enfermo.

Síntomas

Son trastornos subjetivos (molestias, dolor) que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o no le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.

Síndrome

 Es la serie de signos y síntomas que existen en momento dado y definen un estado morboso, por ejemplo, síndrome de esofágico, cerebeloso, de millard- Gubler. Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiológica y patogénicamente.

Signo Patognomónico o Patognóstico

 Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad.           

Semiotecnia o  Propedéutica Clínica

 Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos y con ellos elaborar el diagnostico.

Status Praesens

 Es la descripción y el diagnóstico del estado del enfermo, cuando por primera vez le ve el autor de la historia clínica.

Catamnesis

Es el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento.