Examen del abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales.

Es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen.

1. Inspección

Esquemáticamente debemos observar:
Configuración general: según el ángulo que forma el reborde costal a nivel del Cartílago xifoideo; Recto: normolineo; agudo: longilineo; obtuso: brevilineo. –

Deformaciones: que pueden ser generalizadas como un abdomen distendido o excavado, etc. o localizadas como ser la presencia de una tumoración (Colecistitis), vólvulo, etc.

Piel: describiremos el aspecto de la misma, su coloración, la presencia de nevus Manchas, etc. observaremos la presencia de cicatrices operatorias o accidentales. Según Su dirección se las clasifica en a) verticales, b) horizontales y c) oblicuas. Según su relación con el ombligo serán supra, infra o supra-infra umbilicales y en relación a la línea media pueden ser medianas o paramedianas, izquierdas o derechas. También referiremos la presencia o no de circulación colateral y sus variantes: centrífugas ascendentes o descendentes.
Ombligo: pondremos atención en observar su ubicación (normalmente equidistante
Del pubis y apéndice xifoideo), su forma, presencia de secreciones o tumoraciones, etc.

Movimientos: se pueden encontrar:
Latidos relacionados con el pulso arterial aórtico, normal o patológicos (aneurismas). Y con la diástole cardíaca que se manifiesta como un latido negativo en epigastrio. Movimientos respiratorios (muy importante, ya que su ausencia nos hace sospechar la presencia de un abdomen agudo).
Movimientos intestinales que corresponden al peristaltismo intestinal que se observa en caso de oclusión intestinal o emaciación extrema con adelgazamiento de la pared Abdominal.

Palpación
 Superficial o amansamiento: consiste en deslizar la palma de la mano y dedos Suavemente por toda la piel del abdomen sin hacer presión de manera de lograr la Confianza del paciente y obtener algunos datos como la temperatura, presencia de Tumoraciones o sensibilidad exagerada (hiperestesia cutánea, signo de peritonitis).

Mediana:
a) Tensión superficial: realizando la flexión de la articulación metacarpo falángica de la mano exploradora colocada paralela a la línea media del abdomen y comenzado desde la fosa ilíaca hacia arriba y luego comparando zonas simétricas, se obtiene una noción de la resistencia que ofrece la pared abdominal. (Está aumentada en caso de Ascitis, tumores, peritonitis etc.).

b) Defensa y contractura: lo primero cuando el enfermo contrae los músculos de una región por la presencia de una víscera enferma y lo segundo cuando la contracción Muscular es involuntaria es un reflejo víscero-sensitivo y es expresión de peritonitis (Abdomen en tabla).

c) Puntos dolorosos: son la expresión localizada de la inflamación visceral. Se obtiene presionando con los dedos firmemente en la zona correspondiente y de acuerdo a la Intensidad del dolor se dice positivo +, ++, +++, ++++. Los más comunes son:
1) APENDICULARES: Mac Burney: en la unión del tercio externo con los dos
Tercios internos de una línea que va del ombligo a la espina ilíaca antero superior;
Es positivo en las apendicitis originadas en un órgano en posición normal,
Signo de Meter o maniobra del psoas: consiste en colocar la mano en el punto de Mac Burney y solicitar al paciente que eleve el miembro inferior derecho en
Forma lenta y progresiva sin flexionar la rodilla. De esta manera se contrae el
Músculo psoas y se comprime el apéndice entre él y la mano; si está inflamado
Duele y la maniobra es positiva; se da en las apendicitis retrocecales.

2) VESICULARES: Punto cístico: localizado en la intersección del reborde costal Con la inserción del músculo recto derecho o mejor donde el reborde costal es Cortado por la línea bisectriz del ángulo formado por dos líneas perpendiculares. La percusión del abdomen



PERCUSION
Permite detectar percutiendo suavemente zonas dolorosas más específicas que
Con la palpación. Podemos además descubrir:
Matidez en caso de ascitis, tumores o vísceromegalia;Timpanismo generalizado en caso de íleo o localizado cuando el mismo es Segmentario o hay derrame de aire en la cavidad peritoneal por perforación de una víscera hueca (signo de Jobert: desaparición de la matidez hepática).

La auscultación del abdomen

Con el estetoscopio detectamos los ruidos hidroaéreos que se producen con la
Actividad intestinal normal. Su ausencia (íleon) 0 su exacerbación (oclusión intestinal) son patognomónicos. Es muy importante para diagnosticar el comienzo de la actividad Intestinal en el postoperatorio inmediato. Siempre que esté indicado debe completarse la semiología abdominal con el Tacto rectal y/o vaginal.                                                                                                                    

Pruebas especiales


Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso


Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado
El dato clínico más importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.

Anomalía del sistema biliar
El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.

Duplicidad del tubo digestivo
Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.

Pólipos rectales
En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.

Onfalitis
La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.

Trastorno patológicos  del ombligo


Quiste del cordón umbilical es un acumulo voluminoso de jalea de wharton  a cualquier nivel del cordón

Persistencia del uraco


Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamaño variable pero casi siempre es fácil de descubrir.


Onfalocele

Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.

Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.

Hernia congénita del diafragma
Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.

Hernia intraabdominal
Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.

Hernia inguinal
En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto.

Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.

Hidrocele

En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck.
Testículo no descendido

La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.